אומנות לחימה ריקודים סלונים חוגים למבוגרים התעמלות אמנותית כדורסל הקונסרבטוריון למחול קט-רגל

טופס רישום לחוגים "מרכז קרית שרת"
  טופס נהלי רישום לחוגים לחצו כאן להורדה
לרישום זה יש להוסיף דמי רישום.
 

פרטי החוג :

-

מתאריך תקופה: קבוצה: שם החוג:

-

עד תאריך תקופה:: שני, חמישי- - - - יום \ ימים: שם המדריך:
 

פרטי הנרשם :

ת.ז:

שם פרטי:

שם משפחה:

 

כיתה:

גן/ בית ספר:

-

תאריך לידה:

    טלפון נייד של הילד: קופת חולים:
    אחר: הגעתי למרכז:
 

הצהרת בריאות :

הנני מצהיר כי לנרשם אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

הערות בריאות:

אם יש לנרשם מגבלה רפואית אנא מלאו.

**במידה ויש בעיה בריאותית או יחול שינוי במצב הבריאותי, אני מתחייב לדווח ולצרף אישור רפואי.
 

פרטי ראש המשפחה - הורים :

 

ת.ז:

שם פרטי:

שם משפחה

עיר:

מס':

כתובת :רחוב

טלפון נייד:

טלפון בית:

דואר אלקטרוני:

       

טלפון עבודה:


 
בלחיצה על סיום הרישום, הריני מאשר כי קראתי את נהלי הרישום והינם מוסכמים עלי. נהלי רישום
 
הריני מאשר ל"חברה לבידור ובילוי חולון בע"מ" לשלוח אליי דברי מידע בנוגע לפעילות החברה לכתובת
הדוא"ל ו/או לטלפון הסלולרי שציינתי בטופס הרישום.